Fouten met compassie onderzoeken

29 January 2020

Hoe zou je het als zorgverlener vinden dat degene die een medisch incident onderzoekt, jou volledig ziet en hoort als mens. Niet uitgaat van schuld, maar van wat je ervan kunt leren over hoe het veiliger kan voor patiënten én zorgverleners? Dat is hoe Sonja Oomkens van Veiliger Zorg te werk gaat. Ik wil daar meer over weten!

Door Daphne Wiersma, kernteamlid van Compassion for Care en coach/trainer vanuit haar bedrijf ‘Hart aan het Werk’

Op het drukbezochte Foutenfestival van De Jonge Dokter blijkt er naast mij nog maar één andere vrouw van boven de 50 aanwezig te zijn. Dat schept een band. Zij is Sonja Oomkens. Wat doet zij hier, vraag ik haar? Zij wil horen waar jonge mensen tegenaan lopen in hun werk, specifiek als zij ‘fouten’ maken. Sonja werkt in Veiliger Zorg en doet onderzoek en aanbevelingen als er een incident of calamiteit is geweest. Ze vertelt me dat zij dat vanuit compassie met de betrokken zorgverleners doet. Ik voel dat haar visie en werkwijze helemaal bij Compassion for Care passen. Een paar weken later ontmoeten wij elkaar weer om verder te praten over hoe je dat doet compassievol met fouten omgaan.

Why, how, what

Waarom
De naam van Sonja’s bedrijf drukt haar motivatie uit: Veiliger Zorg. Zij wil dat de zorg veiliger wordt voor patiënten en ook voor de zorgverleners. Zorgverleners zitten vaak zo erg met wat er gebeurd is, dat zij soms zelfs hun beroep verlaten. Het is daarom zaak te voorkomen dat zij door onderzoek naar een medisch incident opnieuw worden getraumatiseerd.

Hoe
Door de kern te vinden waarom dingen zo zijn gelopen, vind je oplossingen waardoor de kans op herhaling verkleint. ‘Als er maatregelen komen, waar iedereen voortaan wat aan heeft, word ik daar heel blij van’, zegt Sonja.  Zij is fysiotherapeut geweest en kon toen ook al goed analyseren waar de pijn zat. Dit doet ze nu ook en ze kan meevoelen met de ander dat het pijnlijk is.

Wat
Als er iets ergs is gebeurd, moet de organisatie melden aan de Inspectie (IGJ) en zelf onderzoek doendat de IGJ vervolgens toetst.. Sonja leidt hier mensen voor op en is zelf ook vaak onafhankelijk voorzitter van een commissie die een incident of calamiteit onderzoekt.

Compassievolle luisterhouding

Als ik met Sonja praat, luistert ze heel aandachtig en is ze geïnteresseerd in mij. Ik voel me gezien. Deze houding is bij een incidentenonderzoek natuurlijk het fundament. Kan je dat leren? En hoe gaat het er in het algemeen aan toe in deze wereld?

“Wat je vaak ziet, is dat de commissie tegenover de betrokkene gaat zitten en vraagt ‘Vertel, hoe is het gegaan?’”, zegt Sonja.  “De betrokkene krijgt dan een rode kop, slaat dicht. Logisch. Het onderzoek levert dan niet de informatie op die je nodig hebt. En wat is dit vreselijk om mee te maken voor de betrokkene, denk ik bij mezelf. “

Gedeelde menselijkheid

Sonja opent een onderzoek heel anders: “Ik stel zorgverleners eerst op hun gemak. Ik leg uit dat ik hen het hemd van het lijf ga vragen. Niet omdat ik denk dat ze schuldig zijn, maar omdat zij erbij waren. Ik wil als een film kunnen zien hoe het is gegaan. Ik zeg dan tegen een betrokkene: “Jij zit hier nu, maar het had net zo goed een collega kunnen zijn. Kennelijk hebben we het in de organisatie zo geregeld dat deze dingen kunnen gebeuren’”.

Dit is naast Sonja’s liefdevolle luisterhouding het compassievolle aspect: gedeelde menselijkheid. Het ligt niet aan jou, iedereen in deze situatie kan dit meemaken. 180 graden anders dan zoeken naar een schuldige.

Ik gun zorgverleners die een incident meemaken een onderzoeker en een commissie die zo te werk gaat. De mens wordt gezien, er komt waardevolle informatie naar boven. Menselijk leren voor een veiligere zorg.

Sonja Oomkens schoolt calamiteiten- en VIM-commissies, is extern voorzitter van deze commissies en coacht bij calamiteitenonderzoek. Zie www.veiligerzorg.nl

TEKEN HET CHARTER VAN COMPASSION FOR CARE

Teken nu

Momenteel hebben mensen het charter getekend