‘I believe that the practice of medicine depends on a deep understanding between clinicians and patients, and that human understanding starts with understanding oneself.’ Zo begint Ronald Epstein zijn boek Attending: medicine, mindfulness and humanity.

Epstein is praktiserend huisarts en professor huisartsgeneeskunde, psychiatrie en oncologie aan de Universiteit van Rochester in de VS. Hij is daarnaast onderzoeker en schrijver van een van de eerste artikelen die de effecten van mindfulness op het welzijn van en de kwaliteit van zorg door artsen heeft aangetoond (Mindful Practice, JAMA. 1999 Sep 1;282(9):833-9, PDF). Samen met Mick Krasner leidt hij de afdeling die ‘Mindful Practice’ programma’s geeft.

Bij zijn intrede in de medische wereld was Epstein geschokt te zien hoe hard en onmenselijk de cultuur was. Als zen-leerling was hij bekend met mindfulness en de effecten daarvan. Naast klinische vaardigheden en expertise hebben dokters nog iets anders nodig: een vermogen om zelfbewust, aandachtig en echt aanwezig te zijn. Iets wat niet aan artsen wordt geleerd in hun medische opleiding. ’Mindful practice’ leidt tot meer veerkracht en een hoger welzijn van artsen, hogere kwaliteit van zorg (quality of care) en hogere kwaliteit van ‘zorgen’( quality of caring). Hij is ervan overtuigd dat het mogelijk is, ondanks de crisis waarin de gezondheidszorg verkeert, dat artsen het beter doen door meer mindful te worden. Dat is de reden dat hij dit boek heeft geschreven.

Gelardeerd met vaak prachtige voorbeelden en verhalen uit zijn eigen leven en praktijk en die van patiënten en collega’s laat hij de de lezer in dit boek zien hoe het er op dit moment in de medische wereld aan toegaat. Hoe de gezondheidszorg in crisis verkeert door de toenemende druk vanuit overheid en verzekeraars om alles vast te leggen, productie te draaien en te meten wat soms niet te meten valt. De werkdruk is hoog en artsen raken gedesillusioneerd. Maar hij laat met diezelfde verhalen ook zien hoe mindfulness van de dokter het verschil kan maken.

Het boek is opgebouwd rond een aantal thema’s. De eerste vier hoofdstukken behandelen vier aspecten van mindfulness: aandacht (‘attending’), nieuwsgierigheid, ‘beginner’s mind’ en aanwezig zijn (‘presence’). Epstein laat de neurowetenschappelijke achtergrond én de praktische gevolgen van deze aspecten zien. Hij onderkent dat het moeilijk is deze aspecten in te zetten in een omgeving waar de externe en interne druk zo hoog is, waar veel onzeker en onduidelijk is, maar toont aan dat het mogelijk is deze te trainen.

Vervolgens wordt in de volgende 5 hoofdstukken dieper in gegaan op een aantal typische aspecten van het dokter zijn.

Hoofdstuk 5 gaat over de complexiteit van het nemen van medische beslissingen. Het is als navigeren zonder een kaart. De mens is niet zo rationeel als hij denkt. Goede besluitvorming vraagt mentale stabiliteit, regulering van emoties en een helder doel. Mindfulness helpt hierbij.

In hoofdstuk 6 staat Epstein stil bij het antwoord in de gezondheidszorg op lijden. Lijden komt niet voor in de ICD-10 of DSM-V, maar is alom tegenwoordig. Optimaal functionerende artsen kunnen luisteren naar de patiënt, hebben aandacht voor alle aspecten van deze persoon en kunnen helpen betekenis te geven aan de ervaring.

Compassie is een schaars goed. Epstein noemt het in hoofdstuk 7 ‘the shaky state of compassion’.Mede door de technische vooruitgang zijn de menselijke kanten van de gezondheidszorg naar de achtergrond verdrongen. Compassie heeft 3 ingrediënten: opmerkzaamheid van andermans lijden, resoneren met andermans pijn en handelen om het lijden van de ander te verlichten. Met name het resoneren met andermans pijn is lastig, want artsen hebben geleerd zich terug te trekken, af te sluiten voor pijn. Een voorwaarde om dit te kunnen is aandacht en compassie te hebben voor de eigen pijn en voor jezelf te zorgen. En ook dit is te leren.

En wat als het misgaat? In hoofdstuk 8 beschrijft Epstein hoe artsen en de gezondheidszorg in het algemeen op een meer gezonde en vriendelijke manier kunnen omgaan met medische fouten en de gevoelens van verdriet en verlies van artsen. Mindfulness, zelfcompassie en het delen van gevoelens met elkaar zijn daarbij zeer behulpzaam. Artsen kunnen leren voor zichzelf te zorgen zodat ze er juist weer voor de patiënt kunnen zijn.

Hoofdstuk 10 staat uitgebreid stil bij ‘healing the healer’. De cijfers van het aantal artsen met burnout zijn beangstigend en het is daarmee een urgent gezondheidszorgprobleem. Toch zijn er artsen die in dezelfde omstandigheden niet burnout raken. Zij zijn veerkrachtig. Epstein benadrukt opnieuw dat dit geleerd en ontwikkeld kan worden. Het is daarbij belangrijk om bewust te zijn van jezelf en de vroege signalen van burnout. Welzijn is je goed voelen maar ook kunnen omgaan met het feit dat het leven rommelig, niet perfect en onplezierig kan zijn. Om daar niet voor weg te lopen, maar erbij te blijven. Weten wat je leven zin en betekenis geeft en daar vorm aan geven helpt enorm bij het voorkomen van burnout. Veerkracht ontwikkelen vraag intentie, oefening en discipline. Precies waar dokters goed in zijn.

In hoofdstuk 11 geeft Epstein aanwijzingen om meer mindful te worden door middel van aandachttraining en vat nog eens samen wat dat oplevert. Door neuroplasticiteit is het mogelijk ons brein om te vormen en zo aandacht te hebben voor wat er op dit moment is aan gedachten, emoties en lichamelijke sensaties.

Tot slot pleit de schrijver in het laatste hoofdstuk voor een mindful gezondheidszorgsysteem. Naast goede zorg voor de patiënt, goede gezondheid voor de populatie en lagere kosten moet de gezondheidszorg ook zorgen voor het welzijn van haar medewerkers. De uitdaging is dit echt bewaarheid te laten worden. Daarvoor is het nodig mindfulness te cultiveren op zowel individueel, collectief en institutioneel niveau, want ‘a cord of three strands is not quickly broken’.

‘Attending’ is, naar mijn mening, een heel goed leesbaar boek, vooral omdat Ronald Epstein in staat is  wetenschappelijke informatie uit verschillende gebieden (neurowetenschap, psychologie, filosofie, sociologie) af te wisselen met persoonlijke, levendige, invoelbare verhalen en anekdotes. Het bevorderen van ‘mindful practice’ in de medische praktijk is duidelijk zijn persoonlijke levensmissie, maar hij weet het belang daarvan ook uitstekend (wetenschappelijk) te onderbouwen. Het nadeel van deze onderbouwing is dat een groot deel van het boek uit noten bestaat (20% t.o.v. de geschreven tekst). Dat leidt af bij het lezen.

Epstein heeft het verschil tussen hoe de gezondheidszorg nu functioneert en hoe artsen zouden moeten functioneren (‘master physician’) scherp neergezet. Mij bekroop tijdens het lezen soms het gevoel dat het bereiken van deze ‘excellentie’ de lat weer extra hoog legt, wat artsen naar Epstein’s eigen zeggen van nature toch al doen en wat een risico-factor is voor burnout. De compassie die hij in het boek voor patiënten toont mis ik een beetje voor de artsen.

De kern van het betoog is dat mindfulness het verschil kan maken tussen de huidige gang van zaken en een veiligere, meer humane gezondheidszorg. Maar het hoe ontbreekt. Sporadisch zijn er een aantal voorbeelden van oefeningen te vinden en in de appendix van twee bladzijden vertelt hij kort wat aandachttraining inhoudt, met het advies zelf een mindfulnesstraining te zoeken. Mindfulness is natuurlijk niet te leren met een paar losse oefeningen, maar kunnen wel het idee geven wat mindfulnesstraining inhoudt. Voor dokters die vaak van praktische tips houden had het boek wellicht nog meer waarde gehad als het minder noten en wat meer oefeningen had bevat.

Samenvattend is ‘Attending’ een aanrader om te lezen voor alle artsen, maar ook voor andere beroepen, leidinggevenden, bestuurders en beleidsmakers in de gezondheidszorg. Epstein laat zien dat als artsen de tijd nemen om echt aandacht te hebben voor de patiënt en wat belangrijk voor hem is, dat leidt tot betere resultaten aan beide kanten van de stethoscoop. Het boek laat een licht schijnen over hoe dokters denken en beslissen en hoe zij, met aandacht en mindfulness, een veilige, effectieve, patiëntgerichte, compassievolle zorg kunnen leveren. Zodat menselijkheid in de zorg, zoals het hoort, weer op de voorgrond komt te staan.

Marga Gooren, coach/trainer, huisarts n.p., kernteamlid Compassion for Care